En la actualidad, la rinitis alérgica es un problema de salud pública, ya que es uno de los principales motivos de consulta del primer nivel de atención en todo el mundo y tiene una prevalencia de 50% en países desarrollados. De acuerdo con datos informados por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en el año 2024, 42.3% de la población mexicana presenta dicha enfermedad, es más frecuente en hombres y en la población pediátrica tiene una prevalencia de hasta 40%.
Los síntomas pueden ser intermitentes o persistentes y es posible que causen afectaciones en las actividades de la vida diaria de quienes los presentan, por lo que un diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes.
GENERALIDADES
La rinitis alérgica es una condición inflamatoria crónica de la mucosa nasal que se caracteriza por rinorrea, estornudos, congestión y prurito nasal. Es causada por aeroalérgenos y constituye un proceso de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulina E (IgE), que surge en respuesta a la exposición posterior a un alérgeno en personas que han sido sensibilizadas con anterioridad.
¿Cómo podemos clasificarla?
La clasificación se realiza de acuerdo con la presentación de los síntomas y la gravedad de estos (Cuadro 1).
¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes?
Entre los factores de riesgo con mayor asociación con el desarrollo de rinitis alérgica está la exposición a alérgenos del exterior, que incluyen pólenes (árboles, pastos, malezas y ambrosía), mohos u hongos; y alérgenos de interiores como ácaros del polvo doméstico, insectos y alérgenos animales.
Además, la ocupación puede constituir un factor de riesgo, ya que el contacto con alérgenos (como proteínas vegetales y animales), así como con ciertas sustancias químicas (por ejemplo, isocianatos, sales de persulfato y maderas) también puede desencadenar mecanismos dependientes e independientes de IgE.
Una proporción importante de los pacientes con rinitis alérgica (alrededor de 50%) se atribuye a atopia. No es infrecuente que la rinitis alérgica coexista con enfermedades como asma y dermatitis atópica, y esto se debe a que tienen un origen genético común.
FISIOPATOLOGÍA: DESDE LA INMUNOLOGÍA HASTA EL CUADRO CLÍNICO
De manera general, se divide en dos fases: sensibilización y reexposición. En la fase de sensibilización se lleva a cabo la exposición a un alérgeno, el cual es capturado y procesado por las células presentadoras de antígeno, como las células dendríticas o macrófagos, para ser presentado a los linfocitos T vírgenes que se diferenciarán hacia la línea Th2. Esta línea, a su vez, producirá citocinas como las interleucinas 4 y 13, encargadas del desarrollo de linfocitos B a células plasmáticas, que, a su vez, tienen la misión de sintetizar IgE específica contra el alérgeno al que se tuvo la exposición. Cuando la IgE se una a los receptores de alta afinidad localizados en las células cebadas o basófilos se finalizará la primera fase.
La siguiente fase se considera de reexposición y comienza cuando el organismo vuelve a tener contacto con el alérgeno causando la degranulación de las células cebadas y la liberación de mediadores como histamina, triptasa, carboxipeptidasa y proteoglicanos, todas estas sustancias ejercerán sus efectos en diversos sitios y son responsables de causar tres de los síntomas cardinales de rinitis alérgica: rinorrea, estornudos y prurito nasal. También se producirán otras sustancias, por ejemplo, prostaglandinas, leucotrienos y factor activador plaquetario, así como interleucinas 3, 5 y 6, estas activarán los eosinófilos y propiciarán inflamación y síntomas crónicos como la congestión nasal (Figura 1).
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO: BASE PARA EL TRATAMIENTO OPORTUNO
Los signos y síntomas de los pacientes con rinitis alérgica se pueden clasificar en tres grupos, lo que facilitará el abordaje diagnóstico (Cuadro 2).
Anamnesis y exploración física, ¿qué debemos buscar?
Para establecer el diagnóstico se debe realizar una historia clínica detallada, una exploración física adecuada mediante un examen nasal y, si es necesario, realizar pruebas de laboratorio.
Durante el interrogatorio se tiene que realizar una semiología completa de los síntomas, identificar los factores que los desencadenan, exacerban y alivian. Asimismo, se necesita recabar información sobre los síntomas que se presentan en el pecho, oídos, garganta, intestino o piel; además, el interrogatorio debe ir dirigido a la búsqueda de enfermedades alérgicas e inmunológicas, ya sea dentro de los antecedentes heredofamiliares o personales patológicos, así como indagar sobre los tratamientos previos y la eficacia de estos.
Durante la exploración física, hay que realizar un examen nasal detallado de las estructuras externas de la nariz y las estructuras internas de las narinas, en donde se tiene que observar la posición del tabique nasal, el tamaño y color de los cornetes inferiores y el aspecto de la mucosa, así como buscar la presencia de secreciones haciendo énfasis en las características de éstas; además, es necesario revisar la presencia de pólipos, sangrado, tumores, costras o cuerpos extraños.
Son varias las pruebas diagnósticas que se pueden realizar, entre las que se encuentran la citología nasal y la determinación de IgE. En lo referente a la citología nasal, la presencia de un número elevado de eosinófilos sugiere un proceso inflamatorio, pero no necesariamente rinitis alérgica, lo que, a su vez, indica la alta probabilidad de que el padecimiento responda a corticoesteroides. La determinación de la IgE específica confirma el diagnóstico y está indicada cuando es necesario establecer la causa alérgica de los síntomas del paciente, para confirmar o excluir las causas alérgicas específicas o para determinar la sensibilidad a alérgenos específicos.
En cuanto a los estudios de imagen, como las radiografías o tomografías computarizadas de senos paranasales, no se recomiendan como parte de los estudios de rutina.
PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico de la rinitis alérgica se basa en evitar los alérgenos desencadenantes y el uso de inmunoterapia y fármacos.
Algunas de las medidas para evitar los alérgenos desencadenantes son aspirar el hogar, lavar la ropa de cama y limitar el contacto con animales. Por otro lado, la inmunoterapia consiste en la introducción de un alérgeno en dosis pequeñas, de forma repetida y controlada que puede ser administrado por vía subcutánea o sublingual, en cambio las opciones farmacológicas son amplias y su mecanismo de acción dependerá del fármaco; por ejemplo, los corticoesteroides tienen un efecto sobre el proceso inflamatorio subyacente, mientras que los antihistamínicos son eficaces para el control de los síntomas cardinales.
USO DE ANTIHISTAMÍNICOS ORALES EN LA RINITIS ALÉRGICA: CETIRIZINA
Los antihistamínicos constituyen uno de los grupos que más se utilizan, ya que suelen ser de fácil adquisición y su estructura molecular es similar a la histamina, lo que resulta importante para comprender tanto su mecanismo de acción como sus efectos adversos.
Es importante recordar que la histamina es una amina biógena que procede de la histidina. Su principal sitio de síntesis y almacenamiento se ubica en las células cebadas y actúa al unirse a sus receptores. Hoy en día, se conocen cuatro receptores: H1, H2, H3 y H4; estos tienen diferentes distribuciones en el organismo, lo que media distintos efectos de la histamina.
Por otro lado, los antihistamínicos son agonistas inversos, por lo que compiten con la histamina y favorecen la expresión del receptor en estado inactivo; es decir, al unirse el fármaco con el receptor de histamina, se establece una conformación inactiva del receptor, lo que bloquea la función y los efectos de la histamina.
Comparación entre los antihistamínicos H1 de primera y segunda generación
Los antihistamínicos de primera generación tienen poca afinidad por los receptores H1 y una de sus principales limitantes farmacológicas es su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, lo que ocasiona un efecto sedante. Algunos ejemplos de esta familia son fenilefrina y difenhidramina.
Los antihistamínicos de segunda generación, como cetirizina, tienen una alta selectividad por los receptores H1, generando una menor capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, disminuyen la sedación como efecto secundario.
En el caso de cetirizina, múltiples estudios han demostrado que su perfil de seguridad es más favorable en comparación con los antihistamínicos de primera generación, como fexofenadina. Además, hay evidencia que muestra que cetirizina se puede usar con precaución en las pacientes embarazadas o en periodo de lactancia. Por último, existe evidencia de que cetirizina es más eficaz para lograr la remisión de los síntomas de rinitis alérgica en niños en comparación con levocetirizina y placebo (Figura 2).
CONCLUSIONES
La rinitis alérgica es un problema de salud pública que se caracteriza por rinorrea, estornudos, congestión y prurito nasal; además, puede afectar la realización de las actividades cotidianas en la persona que la padece. Su fisiopatología está bien establecida y consta de dos fases: sensibilización y reexposición; cada una con características inmunológicas importantes de las cuales nacen los tratamientos que conocemos en la actualidad.
Es importante llevar a cabo una anamnesis y exploración física dirigidas a la sintomatología del paciente, también se cuenta con estudios de laboratorio que facilitan el diagnóstico oportuno, y el tratamiento está basado en evitar los alérgenos desencadenantes, así como en el uso de inmunoterapia y farmacoterapia. El uso de antihistamínicos orales es un parteaguas en el tratamiento, y aquellos antihistamínicos que pertenecen a la segunda generación, como cetirizina, han mostrado mayores beneficios en su perfil de seguridad.
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